Ticket modérateur, délai de carence, dépassements d’honoraires… Comprenez le jargon de l’assurance santé grâce à notre glossaire.
Ayant droit
Personne (conjoint, concubin, enfant à charge) qui bénéficie des prestations de l'Assurance Maladie ou de la mutuelle santé du fait de ses liens avec l'assuré principal.
Base de Remboursement (BR / BRSS)
Tarif de référence (aussi appelé Tarif de Convention) fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical. C'est sur cette base que sont calculés les remboursements de l'Assurance Maladie et de la mutuelle.
Contrat responsable
Contrat de mutuelle santé qui respecte un cahier des charges fixé par l'État (planchers et plafonds de remboursement, incitation au parcours de soins). Il permet de bénéficier d'avantages fiscaux (comme la loi Madelin) et sociaux.
Cotisation
Somme d'argent (aussi appelée prime) versée mensuellement, trimestriellement ou annuellement par l'assuré à sa mutuelle en échange de la couverture santé.
Délai de carence
Période (aussi appelée délai d'attente) qui suit la souscription du contrat pendant laquelle l'assuré paie ses cotisations mais ne peut pas encore bénéficier de certaines garanties (souvent en dentaire ou optique). Chez Mazen Mutuelles, de nombreuses offres sont sans délai de carence.
Dépassement d'honoraires
Différence entre le tarif facturé par un professionnel de santé et la Base de Remboursement de la Sécurité sociale. Ces dépassements ne sont jamais remboursés par l'Assurance Maladie, mais peuvent l'être par votre mutuelle selon la formule choisie.
DPTAM / OPTAM
Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (ou Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un accord entre l'Assurance Maladie et certains médecins de secteur 2 qui s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires. Consulter un médecin signataire garantit un meilleur remboursement par la mutuelle.
Forfait journalier hospitalier
Somme forfaitaire due pour chaque jour passé en hôpital ou en clinique (actuellement 20€/jour en hôpital et 15€/jour en psychiatrie). Ce forfait n'est pas remboursé par la Sécurité sociale mais est pris en charge intégralement par les mutuelles responsables.
Franchise médicale
Somme déduite par l'Assurance Maladie des remboursements effectués sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Les mutuelles responsables ont l'interdiction de rembourser ces franchises.
Garantie viagère
Clause garantissant que la mutuelle ne pourra jamais résilier le contrat de l'assuré en raison de son âge, de l'évolution de son état de santé ou de sa consommation médicale.
Loi Madelin
Dispositif fiscal permettant aux Travailleurs Non Salariés (TNS) de déduire les cotisations de leur mutuelle santé de leur bénéfice imposable, sous réserve de souscrire un contrat responsable.
Médecin traitant
Médecin (souvent généraliste) choisi par l'assuré pour coordonner son suivi médical. Le déclarer à l'Assurance Maladie est obligatoire pour s'inscrire dans le parcours de soins coordonnés et bénéficier d'un taux de remboursement optimal.
100% Santé (Reste à charge zéro)
Réforme garantissant à tous les assurés disposant d'une mutuelle responsable un accès à une sélection de lunettes, d'aides auditives et de prothèses dentaires sans aucun reste à charge (remboursement intégral par la Sécu et la mutuelle).
Parcours de soins coordonnés
Système incitant les assurés à consulter en priorité leur médecin traitant avant de voir un spécialiste (sauf exceptions). Le non-respect de ce parcours entraîne une minoration des remboursements par l'Assurance Maladie.
Plafond de remboursement
Montant maximum que la mutuelle s'engage à rembourser sur une période donnée (généralement par an) pour un poste de soins spécifique, comme l'optique ou les prothèses dentaires.
Portabilité
Droit pour un ancien salarié de continuer à bénéficier gratuitement de la mutuelle de son ancienne entreprise pendant une durée limitée (jusqu'à 12 mois) suite à une rupture de contrat de travail ouvrant droit au chômage.
Reste à Charge (RAC)
Montant qu'il reste à payer par l'assuré après l'intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, de sa mutuelle complémentaire.
Secteur 1 / Secteur 2
Classification des médecins selon leurs tarifs. Secteur 1 : applique le tarif de base de la Sécurité sociale sans dépassement. Secteur 2 : pratique des honoraires libres, avec des dépassements d'honoraires possibles.
Surcomplémentaire
Assurance santé de 3ème niveau (après la Sécu et la mutuelle principale) qui intervient pour rembourser tout ou partie du reste à charge sur des postes très coûteux (chambre particulière, implants dentaires, lunettes complexes).
Ticket modérateur
Différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité sociale et le montant qu'elle rembourse effectivement. C'est la part qui reste à votre charge avant l'intervention de la mutuelle.
Tiers payant
Dispositif permettant à l'assuré de ne pas avancer les frais médicaux auprès d'un professionnel de santé (pharmacien, laboratoire, hôpital). La Sécurité sociale et la mutuelle paient directement le professionnel.